İngiltere'deki bir akıl sağlığı merkezinde hastanın ölümüyle sonuçlanan ihmaller zinciri
Londra'daki bir sağlık merkezinde tedavi gören bir hastanın başka bir hasta tarafından boğularak öldürülmesine ilişkin soruşturmada, personelin uyuduğu ve kayıtları tahrif ettiği ortaya çıktı.
Londra'da bir akıl sağlığı merkezinde tedavi gören 34 yaşındaki bir hasta, başka bir hastanın saldırısı sonucu hayatını kaybetti. Yürütülen soruşturma, olay gecesi personelin uyuduğunu, telefonlarıyla ilgilendiğini ve hasta gözlem kayıtlarını tahrif ettiğini ortaya koydu.
Merkezde Meydana Gelen Olay
İngiltere Sağlık Hizmetleri'ne bağlı Newham Ruh Sağlığı Merkezi'nde tedavi gören 34 yaşındaki Hugo Flint-Cahan, 22 yaşındaki Rolando Torres-Pena tarafından uğradığı saldırıda hayatını kaybetti.
Altı ay boyunca merkezde tedavi gören Hugo, 3 Ocak 2023'ün erken saatlerinde, beş gün önce servise gelen Torres-Pena tarafından boğularak öldürüldü.
Personelin İhmalleri ve Kayıt Tahrifatı
Yürütülen soruşturma, olay gecesi personelin uyuduğunu, telefonlarıyla ilgilendiğini ve kayıtları tahrif ettiğini açıkça ortaya koydu.
Hemşirelerin personel odasında kapalı kapılar ardında olduğu, hemşire yardımcısının ise terapi odasında uyuduğu belirlendi.
Gerçeğe Aykırı Gözlem Kayıtları
Servisteki hastaların saat başı kontrol edilmesi gerekirken, Hugo'nun saat 02:00'de yatağında uyanık olduğu şeklinde gerçeğe aykırı kayıt düşüldü.
Hasta gözlem kayıtlarının tahrif edilmesi ve denetim eksiklikleri soruşturma raporunda ayrıntılı olarak yer aldı.
Acil Durum Müdahalesindeki Gecikmeler
Hugo, saldırıya uğradıktan yaklaşık iki saat sonra saat 03:19'da bulundu; ancak kalp masajı ve acil durum çağrılarında ciddi gecikmeler yaşandı.
Acil servislere geç müdahale gibi hataların süreç boyunca tekrar tekrar yaşandığı tespit edildi.
Adli Tıp ve Yasal Süreç Gelişmeleri
Doğu Londra Baş Adli Tabibi Graeme Irvine, Hugo'nun ölümünde ihmalin rol oynadığını tespit ederek dört personelin ilgili denetleyici kuruma sevk edilmesini tavsiye etti.
Saldırgan Rolando Torres-Pena mahkemede suçunu kabul etti ve kendisine süresiz hastane gözetimi emri verildi.